恐慌症是生理而非精神疾病

恐慌症是生理而非精神疾病

恐慌症是生理而非精神疾病
记者曾美晴/台北报导

 部份研究者利用核磁共振(MRI)、正子造影(PET)等影像技术来研究患者的脑部结构与功能尝试了解恐慌症的病因,并进一步找寻治疗之道。至今已经发现跟恐慌症有关的部位是颞叶(temporal lobes)尤其是海马迴(hippocampus)的部位。核磁共振显示:患者的右侧颞叶有萎缩的迹象,而正子造影则发现患者的脑部血管调控障碍,血管有异常收缩的现象,如此会造成晕眩的现象,患者可能误以为即将晕倒,焦虑起来,呼吸加速,最终导致恐慌症的发作,但是到目前为止,真正的发病原因仍有待继续研究。
  要谈恐慌症(panic disorder),得先谈恐慌发作(panic attack)。所谓恐慌发作,指的是一种突然的焦虑状态,患者会在很短的时间内,通常十分钟不到,就立刻变得极度焦虑,伴随有心悸、冒汗、发抖、浑身麻木、寒颤、潮红、窒息感、呼吸急促、噁心、晕眩、腹部不适、头重脚轻等多种症状。
 有些恐慌发作是可以预期的,譬如一位患者非常害怕老鼠,一看到老鼠就极度焦虑,出现恐慌发作的现象,老鼠一走,焦虑就平复了。这时,不能诊断为恐慌症,而该诊断为畏惧症。
  恐慌症的恐慌发作是无法预期的。症状来无影、去无蹤,好端端的就突然发病,无法预期、无法避免。患者会感到巨大的痛苦,因为不晓得何时何地会发生恐慌发作,就好比一个炸弹放在身上,随时都可能爆炸。无论是逛街、约会等轻鬆时刻,或是与客户接洽、发表演说等重要事件上,恐慌发作都可能突然发生,让患者立刻变得极度焦虑,发抖、冒汗、心悸、呼吸急促,不但不能继续原有的娱乐或工作,还得面对别人的异样眼光。患者到医院检查,却检查不出毛病,患者会担心自己是不是生了重病,或者快死掉了。
 不少患者会担心突然发病,因而不敢出门,或者一定要拉熟悉的人同行。此时,则称为惧旷症(agoraphobia)。这个「旷」字往往让人误会:以为惧旷症患者是担心空旷的地方,其实不是,只要是不能立刻脱身、无法找到协助的地方,诸如拥挤的人群、电影院、市场,都是惧旷症患者畏惧的地方。
 大部分惧旷症都是伴随着恐慌症一同出现的。但也有少数惧旷症是单独出现,没有恐慌症的现象。但这情形比较罕见,不在本章的讨论範围中。
 恐慌症的第一次发作,通常是无法预期的:患者常常身处于熟悉的环境中,做着熟悉的事,突然间,患者极度焦虑起来,没有理由、没有原因,患者可能出现心悸、冒汗、发抖、浑身麻木、寒颤或潮红的身体症状,一种快窒息的感觉会压在胸口,让患者不由自主加速呼吸,却又吸不到气。噁心、晕眩、腹部不适、头重脚轻,简直就要晕倒了﹙有些人会真的晕倒﹚。患者不明所以,既惊且怕,感到自己快要死掉,或者失去控制、好像就要发疯了。这时,周遭的一切都变得不真实,浑浑噩噩,不知身处何处。
 症状发展极度迅速,通常在十分钟以内,焦虑就立刻达到高峰,然后在二、三十分钟后突然消失,也可能慢慢缓解,但极少超过一个小时。事后,患者身心都极度疲惫,彷彿刚经历一场大灾难似。患者可能急着找医生,担心自己是不是得了什幺病,但怎幺检查,都检查不出问题。
 患者会很害怕下一次的发作,也担心被别人发现自己不对劲。但发作通常是突乎其然的,说来就来,说走就走,没有迹象可以预防。但部份病人会发现:有些情境、活动、或物质会诱发恐慌发作,诸如:喝咖啡、饮酒等。
 部份患者会因为担心突然发病,无人在旁协助,因而不敢出门,若要到电影院、热闹的大街等地方,都得有亲人陪伴,这便是所谓的惧旷症。通常,患者不知道该怎幺解释自己的症状﹙医生检查都说正常嘛﹚,让不明所以的亲友无法谅解,甚至造成家庭失和。到最后,连工作、人际关係,也都会因此受严重影响。
 患者在恐慌症折磨之下,往往会心情沮丧,有些人甚至严重到忧郁症的程度,不少病人会兴起厌世的念头。临床上也确实发现:恐慌症患者的自杀率高于一般人。
 很不幸的,每个人都有可能罹患恐慌症。医学发展到现在,并没有办法预测谁可能会罹患恐慌症。仅能就目前的流行病学来做一个约略的了解。恐慌症的盛行率(prevalence rate)约为1.5%~5%,恐慌发作的盛行率为3%~5.6%,至于有恐慌发作的部份症状,但并未严重到可以诊断为恐慌发作的,约有2.2%。
 女性罹患的机率显着高于男性,比率高达2~3倍,为什幺会如此,原因仍旧未明。有的研究者甚至怀疑这个数据,他们认为:男性比较不愿意看医生,导致罹病机率被低估,才会让女性的罹病率相对增加。
 很多人都会直觉地认为:社会压力与心理因素可能会造成恐慌症。但相关的研究却无法证实这点。目前已知的只有:最近离婚或分居的人,比较容易罹患恐慌症,其他的心理因素则仍有待进一步研究。
 恐慌症通常在成年早期发病,平均年龄是25岁,但是不管怎样,任何年纪都可能罹病,即使是小孩或青少年,也有可能发病。至于惧旷症,不同研究所得出来的盛行率差异极大,从0.6%到6%都有,甚至有四分之三的惧旷症患者同时罹患有恐慌症。
 约有91%的恐慌症患者与84%的惧旷症患者同时罹患有其他的精神疾病,诸如重度忧郁症、其他焦虑症、人格障碍症与药物滥用等。到底是恐慌症造成了其他精神疾病(诸如:为了压抑恐慌症而变成药物滥用),还是其他精神疾病造成恐慌症?至今仍未有定论。
 为了解开恐慌症的发生之谜,研究者提出了不少假说,并积极探索着可能的病因。到目前为止:研究的方向可归纳成三类,分述如下:
  生理因素
 从过去的研究发现:恐慌症患者的交感神经比较容易兴奋,对于刺激容易反应过度,而刺激一再重複时,适应能力也比一般人缓慢。然而光就交感神经病变不足以解释恐慌症──尤其是恐慌与焦虑的主观感受。研究者相信:恐慌症应该有脑部结构或功能病变的病理基础。部份研究者利用核磁共振(MRI)、正子造影(PET)等影像技术来研究患者的脑部结构与功能尝试了解恐慌症的病因,并进一步找寻治疗之道。至今已经发现跟恐慌症有关的部位是颞叶(temporal lobes)尤其是海马迴(hippocampus)的部位。核磁共振显示:患者的右侧颞叶有萎缩的迹象,但何以如此,原因不明。而正子造影则发现患者的脑部血管调控障碍,血管有异常收缩的现象,如此会造成晕眩的现象,患者可能误以为即将晕倒,焦虑起来,呼吸加速,最终导致恐慌症的发作。
  部份研究者则透过恐慌诱发因子(panicogens)来研究其病因所在──他们发现:有一些物质或情境会诱发恐慌症患者的恐慌发作,却对于一般人没有影响,这显示恐慌症跟这类物质一定有些关连存在。如今已经被发现的这类恐慌诱发因子很多,大致可分成下列两种:
  1. 呼吸性诱发因子:这类包括二氧化碳、乳酸钠、重碳酸盐,其作用机转可能是由心脏血管的接受器,将刺激透过神经传入延脑,诱发恐慌发作。
  2. 神经性诱发因子:这类包括咖啡等刺激物,以及一系列的药物,它们可能是直接与脑中的神经传导物质接受器作用,诱发恐慌发作。
  除了上述两者,过去也有人怀疑心脏的二尖瓣脱垂(mitral valve prolaspe)跟恐慌发作有关。二尖瓣脱垂是一种心脏瓣膜的病变,在听诊时,可能会出现收缩中期的心脏杂音,但临床上不一定会有症状。研究者发现:恐慌症患者罹患二尖瓣脱垂的机率高于一般人,但原因不明。这发现引起医学界广大的迴响,兴起一阵研究的风潮,但后续的研究却发现:两者之间的关係似乎不甚明显。没有任何证据显示恐慌症跟二尖瓣脱垂有关。
  是以,至今,人们将恐慌症的病因指向神经传导物质与脑部结构两者。可能跟恐慌症有关的神经传导物质有:正肾上腺素、血清素、GABA。可能与恐慌症有关的脑部病变部位:脑干﹙脑干是正肾上腺素神经元与血清素神经元聚集的地方﹚、边缘系统﹙可能跟预期性焦虑的产生有关﹚、前额叶皮层(prefrontal cortex)﹙可能跟畏惧、逃避行为有关﹚。不过,这些结论都只是暂时的推论,确实的病因仍有待进一步研究。
  遗传因素
  恐慌症有明显的遗传倾向。合併惧旷症的恐慌症比单纯恐慌症严重,遗传的倾向也更高。研究者发现:恐慌症患者的一等亲﹙父母、子女﹚,罹患恐慌症的机率比一般人高出四倍到八倍!
  机率虽然高,恐慌症的一等亲也有很多人不会罹患恐慌症,这显示:遗传虽然有其影响,但却非绝对,它只是发病的部份原因而已。会不会发病,还得看其他因素来决定──诸如心理压力等。
  社会心理因素
  除了遗传与生理的因素以外,无可否认的是:社会心理因素对于恐慌症的发作有一定的影响。近来认知行为疗法成它a治疗了不少恐慌症患者,这显示恐慌症也有心理层面的问题。
  目前,对恐慌症比较有研究的学说有:认知行为理论与精神分析理论两者。
  认知行为理论学家相信:错误的认知与错误的学习是造成恐慌症发作的原因。透过古典制约,患者把一些中性的刺激跟恐慌发作联想在一起,以后只要出现这些中性刺激,就会诱发恐慌发作。一个例子便是:某人在超级市场中经历了第一次严重的恐慌发作,从次,他一走进超级市场,就立刻紧张起来,担心再度发生恐慌发作。接着,问题越来越严重:他走进电影院,就联想到超级市场与恐慌发作;走进办公室,也联想到超级市场与恐慌发作。到最后,什幺都会让他联想到恐慌发作,什幺都怕,连出门也不敢,生恐在外面发生恐慌发作时,没人能救他。如此就变成了惧旷症。 
  认知行为理论成它a解释了恐慌症恶化的过程,却无法解释:第一次的恐慌发作是怎幺来的?
  精神分析理论则提出了他们的看法。他们认为:恐慌发作之所以会发生,是一些潜藏心底的焦虑突然浮现、人们对之过度反应的结果。譬如说:一个人在小时候,经历过与父母分离的恐惧感,这感觉深藏在心底,时日一久,连自己也忘记了。直到有某一天,他可能走在人群里头时,某些情境让他联想起小时候那种被抛弃、分离的痛苦经验,恐惧感忽然涌上心头,如此便诱发了恐慌发作。研究者确实也发现,十七岁以前经历过父母分离或死亡的人,罹患恐慌症的机率较高。而且,与母亲分离的影响大过与父亲分离。
  精神分析理论解释了第一次的恐慌发作,却无法解释:人们在相同的情境中相处多时,过的好好的,何以到了某一天,才突然发病起来?
  一种可能的说法是:某些心理压力事件破坏了患者心理的稳定状态,让潜藏的恐惧浮现。儘管多数恐慌症患者都否认有心理压力事件,但进一步的探索却证实:恐慌症患者在发病之初,同时存在有心理压力事件的机率较高。
  恐慌症的心理基础在治疗方面,也得到了支持。研究者发现:一些恐慌症患者,原本会被恐慌诱发因子﹙见前述﹚诱发恐慌,在经过心理治疗之后,竟然就对于恐慌诱发因子免疫了。这显示:心理治疗可以改变恐慌症的生理状态,心理因素与生理因素都是恐慌症的病因之一。
  五、 怎样才能诊断为恐慌症?
  恐慌发作(panic attack)与恐慌症(panic disorder)是不一样的。很多疾病都可能会有恐慌发作,但只有特定的状态才能诊断为恐慌症。根据美国精神医学会所刊行的第四版诊断与统计手册(DSM-IV),恐慌发作的必须包含下列十三种症状中的四种或更多:
  1. 心悸、心跳加速
  2. 冒汗
  3. 发抖
  4. 呼吸急速
  5. 感到快窒息
  6. 胸口不适
  7. 噁心、或腹部不适
  8. 晕眩、头重脚轻
  9. 失现实感、或失自我感
  10. 感到自己快要失去控制或发狂
  11. 感到快要死掉
  12. 浑身麻木
  13. 寒颤或潮红
  这些症状必须是突然出现的,在十分钟内达到最高峰。如此才能诊断为恐慌发作。
  很多疾病都会有恐慌发作的情形,诸如:畏惧症、创伤后压力症候群等,但只有在特定状况下,才能诊断为恐慌症。
  恐慌症的诊断是一大难事。定义得太宽鬆,有些人终其一生只发作过一次,如此就说他是恐慌「症」,实在不妥;定义得太严格,有些人虽然发病频率不高,但确实也很痛苦,不让他接受恐慌症的治疗实在有违人道。
  目前第四版诊断与统计手册(DSM-IV)对恐慌症的诊断是:至少得有一次无预期的恐慌发作,之后合併有下列三种状况之一:
  1. 持续担心下一次的发病
  2. 持续担心该次恐慌发作所带来的伤害﹙例如:自己是不是心脏病?是不是快死了?﹚
  3. 明显为了该次恐慌发作而改变生活﹙例如:出门一定要找人陪伴,以预防突然发病﹚
  有些人会合併有惧旷症(agoraphobia),有些人不会。但不管怎样,若要诊断恐慌症,事先都得排除其他疾病的可能──这对诊断恐慌症时特别重要,因为病人可能身体真的有病,只是不明显,没检查出来。想想:要是一位心肌梗塞的患者,突然发生心跳加速、晕眩、发抖、胸口不适的现象,却误诊为恐慌症,那后果会有多幺严重?
  相反的,要是恐慌症一直未被诊断出来,让患者在各科门诊做遍了各种检查,恐慌发作依旧,也没经过妥善治疗,患者会越想越害怕:「自己病得这幺严重,医生都找不出原因,自己是不是没救了?」──这岂不冤枉!
  六、 恐慌症该怎样治疗?
  到目前为止,恐慌症的治疗有两种:药物治疗与认知行为治疗。
  有些研究显示:药物治疗的效果优于认知行为治疗,但也有其他的研究显示恰恰相反,不管怎样,两者合併使用时效果最佳。
  药物治疗
  到目前为止,已经被美国食品药物组织核准用于恐慌症之治疗的药物有:alprazolam, sertraline, paroxetine。第一种是BZD类药物,具有抗焦虑的效果,但和其他BZD不一样的是:它同时具有抗忧郁的效果。alprazolam在国内颇为常见,商品名为赞安诺(Xanax)。第二种跟第三种都是SSRI类药物,具有抗忧郁的效果,在国内,前者称为Zoloft,后者称为克忧果(Seroxat),也都颇为常见。
  SSRI原本是一类新式的抗忧郁剂,目前国内较常使用的有prozac、seroxat、Zoloft、Luvox四种,它其副作用少,效果好,安全性高,广泛用于忧郁症的治疗,然而人们却发现,它对于恐慌症的疗效很好,甚至超过一般的BZD类抗焦虑剂、与传统的三环、四环抗忧郁剂,也超过一般的乙型肾上腺素阻断剂(如inderal)。不过,在SSRI使用之初,有些病人会变得更加焦虑,虽然只是暂时性的副作用而已,很快就会消失,但就足以让惊弓之鸟般的病人坚拒服药。为了避免这问题,可以选用具有镇定效果的克忧果(Seroxat),其次是Zoloft与Luvox,而最有名的百忧解(Prozac)反而副作用最多。
  至于BZD,则是目前最常被使用的抗焦虑剂,安全性高,可用于焦虑、失眠的治疗,但在治疗恐慌症时,其效果却输给了抗忧郁剂的SSRI。不过由于SSRI的药效很缓慢,至少得服用两週以上才会见效,为了快速解除病人的痛苦,很多医师都会併用BZD,例如广泛被使用的Xanax、Ativan、Rivotril,效果都不错,服用后焦虑立刻下降,可以快速减轻患者的不适。可惜BZD有成瘾的危险,一旦SSRI开始生效后,就得逐步减低BZD的用量,以免产生抗药性与戒断现象。
  倘若SSRI跟BZD治疗无效,可以考虑使用更新更强的抗忧郁剂,诸如SARI或SNRI,但效果仍有待研究。不然也可考虑併用锂盐等情绪稳定剂。
  通常,在药物见效之后,得继续服药八到十二週,以避免恐慌症复发。不过不管怎样,恐慌症是一种很难断根的疾病,一旦停药,复发的机率都不小,倘若药物停得太快,复发机率更高。
  认知行为治疗
  认知行为治疗是心理治疗的一种,与药物治疗孰优孰劣,仍有待研究。但据称,经由认知行为治疗而改善的患者,其复发机率低于药物治疗。
  治疗的重点在于改变患者的错误认知、与可能诱发焦虑的不适切行为,并可以合併以肌肉放鬆技巧、跟呼吸训练。
  除了上述两类治疗之外,家族治疗也可能派的上用场。通常,家里有个患者,全家人都会受到影响,焦虑、失望、沮丧、愤怒与冲突都是很常见的。此时,家族治疗就能减低这些问题,并提升家人对患者的鼓励与支持。
  七、 恐慌症会痊癒吗?
  很可惜的,恐慌症是一种慢性的疾病,要缓解不难,但复发的机率也不低。相关研究显示:约略有30% ~ 40%的患者可以维持长时间不再发病,50%的患者偶尔会有轻微的发作,但还不至于严重影响生活;也有10% ~ 20%的患者会持续反覆发作,生活饱受威胁。
  由于恐慌症会破坏患者的生活、人际关係、工作能力,忧郁是很常见的一种反应,自杀的机率也会提高,有些人会尝试藉酒浇愁或烂服药物,导致酒精或药物成瘾。
  一般来讲:倘若患者的性格开朗、旁人的支持足够、发病前的社会弁郧峞A发病后又能及早治疗的话,预后会比较好。

 

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